法  名

XX

字  号

XX

（需贴一寸

白色照片）

俗  名

XX

性  别

XX

籍  贯

XX

民  族

XX

户口所在地

XX

文化程度

XX

婚姻状况

XX

出生年月日

XXXX年XX月XX日

健康状况

XX

出家年月日

XXXX年XX月XX日

剃度师

XX

出家寺院

XX省XX市XX寺院

通讯地址

（详细写明通讯地址，填到乡镇一级）

邮  编

电  话

（留寺院电话和本人手机号码）

身份证号

（填写18位身份证号）

个  人  简  历  （何年.月～何年.月，何地学习/工作，学历/职务。）

（详细列明本人情况，包括学习情况，何时出家，常住过哪些寺院等，连续填写至当前日期）

（身份证要清晰可见）

（ 正面 ）

（ 反 面 ）

填

表

人

申

明

以上所填内容，俱属事实，

如有捏造或虚假信息，愿负

相关责任。

签  名：（填写本人法名）

年月日

剃

度

师

意

见

（剃度师签字）

签  名（章）：

年    月    日

所

在

寺

院

意

见

（寺院需是已经登记的佛教活动场所，需寺院签章，寺院负责人签字同意）

负责人：                                     盖    章

年    月    日

当

地

佛

协

意

见

（市一级佛协组织必须盖章，相关办理人需签字同意。省佛协直管寺院需寺院所在地宗教事务管理部门签章）

负责人：                                     盖    章

年    月    日

中 传

省 戒

佛 寺

协 院

暨 意

中 见

省佛协负责人：

传戒寺院审核人：                                     盖    章

年    月    日

中 审

国 核

佛 意

协 见

经办人：                                     盖    章

年    月    日

填

表

须

知

1．此表务必书写规范，逐项填写。

2．请附剃度师戒牒复印件。

3．身份证复印件要求清晰可辨。

4．请附近期一寸彩色免冠僧装照片（背景白色）四张，供表格及戒牒用。

5．健康状况需附县以上人民医院体检表。

6．曾有婚史者，请附离婚证复印件或丧偶证明。